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Formulario de Consulta Oncológica
Este formulario es de uso exclusivo para pacientes con cita agendada.
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o a través de nuestros canales de atención.
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FORMULARIO PRELIMINAR PARA ATENCIÓN POR VIDEOCONFERENCIA
Instrucciones / Instructions
Por favor complete este formulario con sus propias palabras, de forma clara y sencilla. No es necesario usar términos médicos complicados — simplemente describa lo que le pasa, cuándo comenzó y qué tratamientos ha recibido.
▶ Al finalizar, encontrará un botón dorado que dice "DESCARGAR FORMULARIO EN WORD". Ese archivo descargado deberá enviarlo por correo electrónico a consulta@saludrusa.com, junto con sus estudios médicos.
Please fill in this form in plain language — no need for complex medical terms. Simply describe what is happening, when it started and what treatments you have received. At the end you will find a gold button to download the form as a Word file. Send that file by email to consulta@saludrusa.com along with your medical studies.
Por favor complete este formulario con sus propias palabras, de forma clara y sencilla. No es necesario usar términos médicos complicados — simplemente describa lo que le pasa, cuándo comenzó y qué tratamientos ha recibido.
▶ Al finalizar, encontrará un botón dorado que dice "DESCARGAR FORMULARIO EN WORD". Ese archivo descargado deberá enviarlo por correo electrónico a consulta@saludrusa.com, junto con sus estudios médicos.
Please fill in this form in plain language — no need for complex medical terms. Simply describe what is happening, when it started and what treatments you have received. At the end you will find a gold button to download the form as a Word file. Send that file by email to consulta@saludrusa.com along with your medical studies.
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👤A. Datos Personales/ Personal Information▼
Obligatorio / Required
🏥B. Información Médica/ Medical Information▼
❓ Preguntas médicas para el concilio de oncólogos (mínimo 3, máximo 5)Medical questions for the oncology board (minimum 3, maximum 5). Write them in plain language / Escríbalas en lenguaje sencillo.
Pregunta 1 * / Question 1 (required)
Pregunta 2 * / Question 2 (required)
Pregunta 3 * / Question 3 (required)
Pregunta 4 / Question 4 (opcional / optional)
Pregunta 5 / Question 5 (opcional / optional)
📋C. Historia Médica y Enfermedades Crónicas/ Medical History▼
🔬D. Historia Oncológica Detallada/ Oncology History▼
💊 Quimioterapia / ChemotherapyComplete si aplica / Fill in if applicable
☢️ Radioterapia / Braquiterapia / Radiotherapy / BrachytherapyComplete si aplica / Fill in if applicable
🚶E. Movilidad del Paciente/ Patient Mobility▼
Relevante si considera viajar a Rusia para tratamiento / Relevant if considering travelling to Russia for treatment
Puede viajar largas distancias (vuelos >15 horas)Can travel long distances (flights over 15 hours)
Movilidad reducida (requiere silla de ruedas, bastón, muletas)Reduced mobility (requires wheelchair, cane or crutches)
Sin movilidad autónoma (necesita asistencia total o está en cama)No autonomous mobility (requires full assistance or bedridden)
💬F. Estado Actual y Quejas/ Current Status & Complaints▼
📁G. Documentos Clínicos/ Clinical Documents Checklist▼
📧 Importante: los documentos se enviarán por correo electrónico, NO se adjuntan aquí.
En esta sección solamente indique cuáles documentos tiene disponibles y enviará junto con este formulario a consulta@saludrusa.com
Important: documents are sent by email, NOT uploaded here. In this section simply indicate which documents you have available and will send together with this form to consulta@saludrusa.com
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Important: documents are sent by email, NOT uploaded here. In this section simply indicate which documents you have available and will send together with this form to consulta@saludrusa.com
⚠️ Todos los estudios deben tener máximo 6 meses de antigüedad. Los estudios de imagen deben incluir archivos DICOM o JPG además del informe escrito.All studies must be no older than 6 months. Imaging studies must include DICOM or JPG files in addition to the written report.
| # | Documento / Document | Tengo / Have it | N/A | Oblig. |
|---|
✍️H. Declaración y Consentimiento/ Declaration & Consent▼
El / La paciente firmante declara que: / The patient declares that:
Después de descargar, envíe el archivo Word junto con sus estudios médicos a consulta@saludrusa.com
After downloading, send the Word file along with your medical studies to consulta@saludrusa.com