Formulario médico preliminar

FORMULARIO PRELIMINAR PARA ATENCIÓN POR VIDEOCONFERENCIA

Instrucciones / Instructions

Por favor complete este formulario con sus propias palabras, de forma clara y sencilla. No es necesario usar términos médicos complicados — simplemente describa lo que le pasa, cuándo comenzó y qué tratamientos ha recibido.

▶ Al finalizar, encontrará un botón dorado que dice "DESCARGAR FORMULARIO EN WORD". Ese archivo descargado deberá enviarlo por correo electrónico a consulta@saludrusa.com, junto con sus estudios médicos.

Please fill in this form in plain language — no need for complex medical terms. Simply describe what is happening, when it started and what treatments you have received. At the end you will find a gold button to download the form as a Word file. Send that file by email to consulta@saludrusa.com along with your medical studies.

1. Datos Generales / General Information

Nombre completo del paciente o familiar responsable / Full name of the patient or responsible relative *

Correo electrónico / Email address *

Teléfono (WhatsApp) / Phone number *

Nacionalidad / Nationality *

País y Ciudad de residencia / Country and City of residence *

Edad / Age *

Sexo / Sex *

Especialidad médica solicitada / Requested medical specialty *

¿Cuál es el motivo principal de la consulta? / What is the main reason for the consultation? (Multiple choice) *

Confirmar el diagnóstico actual. / Confirm current diagnosis. Evaluar alternativas de tratamiento (cirugía vs. tratamiento conservador). / Evaluate treatment alternatives (surgery vs. conservative treatment). Buscar opciones de tratamiento que no están disponibles en mi país. / Look for treatment options that are not available in my country. Conocer el pronóstico de la enfermedad. / Know the prognosis of the disease. Otro (especificar) / Other (specify)

2. Preguntas para el Concilio Médico / Questions for the Medical Board

Escríbalas en lenguaje sencillo (mínimo 3, máximo 5) / Write them in plain language (minimum 3, maximum 5) *

3. Historia Médica / Medical History

Marque las condiciones que apliquen / Check all that apply:

Alergias medicamentosas / Drug allergies (write "None" if not applicable) *

Otra información importante / Other relevant medical information

4. Desarrollo de la Enfermedad / Disease Development

Describa el inicio de la enfermedad, los exámenes realizados y tratamientos hasta hoy * / Describe onset of illness, tests performed and treatments received to date *

Fechas y tipos de intervenciones quirúrgicas / Dates and types of surgical interventions

Estado actual y quejas principales * / Current status and main complaints / symptoms *

Medicamentos que toma en la actualidad (Nombre y dosaje) * / Current medications (Name and dosage) *

5. Documentación Disponible / Available Documentation

Importante / Important: Los documentos se enviarán por correo electrónico, NO se adjuntan aquí. En esta sección solamente indique cuáles documentos tiene disponibles y enviará junto con este formulario a consulta@saludrusa.com.
⚠️ Todos los estudios deben tener máximo 6 meses de antigüedad. Los estudios de imagen deben incluir archivos DICOM o JPG además del informe escrito. / All studies must be no older than 6 months. Imaging studies must include DICOM or JPG files in addition to the written report.

Informe médico evolutivo / Clinical summary report Resonancia Magnética (RMN) o Tomografía (TAC) con imágenes / MRI or CT scan with images Analíticas de sangre y laboratorio recientes / Recent laboratory blood tests

6. Declaración del Paciente / Patient Declaration

El / La paciente firmante declara que: / The patient declares that:

La información proporcionada es verídica y completa. / The information provided is truthful and complete. * Los documentos que enviará son genuinos y tienen máximo 6 meses de antigüedad. / The documents to be sent are genuine and no older than 6 months. * Comprende que el informe es una segunda opinión y no reemplaza a su médico tratante. / Understands this is a second opinion and does not replace their treating physician. * Autoriza a Salud Rusa a compartir su información clínica con los especialistas de Centros Médicos y de Investigaciones de Rusia, exclusivamente para fines de consulta médica. / Authorises Salud Rusa to share their clinical information with specialists at Russian Medical Research Centres for medical consultation purposes only. * Acepta los términos y condiciones del servicio. / Accepts the terms and conditions of the service. *

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